(наименование (фамилия, имя, отчество) участника

государственной системы бесплатной юридической помощи)
от 	,
(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: 
(адрес)
	,

(наименование и реквизиты документа,

удостоверяющего личность №  телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи

В соответствии с положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Закона Иркутской области от 6 ноября 2012 года N 105-ОЗ «Об обеспечении оказания юридической помощи в Иркутской области»  прошу оказать бесплатную юридическую помощь в виде 

(правового консультирования в устной или письменной форме; составления заявлений, жалоб

ходатайств и других документов правового характера; представления интересов в судах, государственных

и муниципальных органах, организациях)
по вопросу 	.

В качестве подтверждения моего права на получение бесплатной юридической помощи представляю
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

принадлежность гражданина к категории граждан, имеющих право на получение бесплатной
	.
юридической помощи)
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих (моего доверителя) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью оказания бесплатной юридической помощи, в том числе на направление запросов для получения сведений и (или) документов, подтверждающих мое (моего доверителя) право на получение такой помощи.

			
(дата)		(подпись)